Rapport explicatif

prévoit maintenant de mettre en place une réassurance pour les très hauts coûts, qui serait unique et obligatoire pour toutes les caisses-maladie. Cette réassurance va bien plus loin que celle prévue à l’art. 14 car, suivant la valeur seuil définie, elle prendra en charge une grande partie des coûts des prestations. Elle sera financée par les recettes de primes que les assureurs céderont à la réassurance. La solidarité entre les caisses-maladie, et donc en fin de compte entre tous les assurés, s’en trouvera renforcée. Cela conduira, d’une part, à une réduction des différences de primes entre les assureurs et, d’autre part, à une diminution de l’incitation à la sélection des risques, car les «mauvais risques» seront pris en charge par la réassurance pour les très hauts coûts, et leur impact sur les finances des assureurs en sera atténué.

Contrairement à la réassurance actuelle régie par l’art. 14, la nouvelle réassurance pour les très hauts coûts sera unique et obligatoire pour toutes les caisses-maladie, quel que soit le nombre de leurs assurés et qu’elles aient ou non déjà conclu une réassurance. Toutes les caisses doivent s’y affilier et lui céder une partie de leurs recettes de primes. Le rapport juridique n’est plus défini par contrat, mais par la loi.

Art. 16a (nouveau) Prestations

Al. 1

La réassurance pour les très hauts coûts prend en charge, à partir d’un seuil donné, 80 % des coûts des prestations fournies aux assurés. Les frais qu’une personne assurée occasionne à la charge de l’assurance obligatoire des soins continueront d’être remboursés par la caisse-maladie auprès de laquelle cette personne est assurée selon les règles en vigueur jusqu’ici (participation aux coûts). Mais dès que ces frais dépassent au cours d’une année civile le seuil défini, la réassurance pour les très hauts coûts rembourse la différence à la caisse-maladie, après déduction d’une quote-part de 20 % que la caisse-maladie, premier assureur, doit assumer elle-même. De la sorte, les caisses-maladie continuent d’avoir intérêt à contrôler les prestations et à éviter les coûts dus aux prestations inutiles. Cette mesure constitue une incitation à une gestion économique de l’assurance. Il importe de souligner que la réassurance ne change rien aux rapports entre les assurés et la caisse-maladie, ni à ceux entre les fournisseurs de prestations et la caisse-maladie. Celle-ci continuera de leur rembourser leurs frais comme actuellement. Il ne faut donc pas confondre la réassurance pour les très hauts coûts avec d’autres modèles tels que le pool de hauts risques, où les cas de maladie coûteux sont assurés directement et où, de plus, leur traitement est piloté. La réassurance pour les très hauts coûts améliore la solidarité dans l’assurance-maladie et supprime pour ainsi dire l’incitation pour les assureurs à sélectionner les risques.

Al. 2

La réassurance pour les très hauts coûts prend en charge le coût des prestations fournies à l’assuré lorsque celles-ci dépassent un montant donné, fixé par le Conseil fédéral. Le seuil prévu est de six fois (variante 1) ou douze fois (variante 2) le montant moyen des prestations nettes (c.-à-d. le montant obtenu après déduction de la franchise et de la quote-part que l’assuré doit assumer lui-même). La solidarité entre les assureurs s’en trouvera renforcée, et leur sécurité financière en sera améliorée,