Rapport explicatif

EMS au cours de l’année précédente. Sont pris en compte les séjours ayant eu lieu en Suisse soit dans un hôpital ou un EMS au sens de l’art. 39, soit dans un hôpital ayant conclu un contrat conformément à l’art. 49a, al. 4, pour autant que des prestations de l’assurance obligatoire des soins aient été fournies pour ce séjour. Avec l’amélioration prévue, d’autres indicateurs de la morbidité des assurés pourront s’y ajouter. On pense en particulier aux coûts des médicaments prescrits dans le secteur ambulatoire. L’assureur concerné doit, suivant les cas, supporter des frais très élevés sans obtenir de compensation, car la compensation des risques actuelle ne reconnaît pas le critère du coût des médicaments en tant que facteur de morbidité. Pour empêcher que les paiements de compensation n’incitent à une augmentation des prescriptions de médicaments, on pourrait aussi ne prendre en considération que les principes actifs qui sont utilisés pour traiter des maladies coûteuses spécifiques et pour lesquelles il n’existe presque pas d’alternative au traitement médicamenteux (groupes de coûts de médicaments). Comme pour la définition des séjours dans un hôpital ou un EMS déterminants pour la compensation des risques, ainsi que pour la désignation des exceptions, la compétence de déterminer d’autres indicateurs qui définissent la morbidité des assurés est attribuée au Conseil fédéral.

Art. 17a (nouveau) Facteurs déterminants pour le calcul de la compensation des risques

Le contenu de cet article correspond aussi pour l’essentiel au ch. 2 des dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 (compensation des risques). L’al. 4 contient une nouveauté, qui concerne les assurés qui changent de caisse; ceux-ci ne seront plus pris en compte à l’avenir dans la compensation des risques (art. 17, al. 3). Actuellement, la compensation des risques nécessite un échange considérable de données entre assureurs via l’Organisme central de transfert pour la compensation des risques (ZEMRA). D’une part, cet échange a pour effet d’augmenter les frais administratifs liés à la compensation des risques; d’autre part, les personnes qui changent d’assureur ne représentent qu’un faible pourcentage d’assurés et sont relativement peu nombreux parmi les assurés ayant séjourné en hôpital ou en EMS au cours de l’année précédente, car ce sont plutôt les personnes bien portantes qui tendent à changer d’assureur. Il s’ensuit que le volume de redistribution supplémentaire dû à la prise en compte des séjours en hôpital ou en EMS des personnes qui ont changé d’assureur peut être jugé minime. Etant donné que le travail et les frais occasionnés par cette prise en compte sont supérieurs à leur utilité, la compensation des risques ne tiendra plus compte des changements d’assureur.

L’al. 5 précise que le calcul de la compensation des risques tient uniquement compte du coût des prestations que les caisses-maladie assument elles-mêmes. Les coûts assumés par la réassurance sont déduits des prestations, comme c’est déjà le cas aujourd’hui pour la participation aux coûts des assurés.

Art. 17b (nouveau) Exécution

Le contenu de cet article correspond aussi pour l’essentiel au ch. 2 des dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007 (compensation des risques); il ne contient pas de nouveauté.