Rapport explicatif

plusieurs fois par la suite, la dernière fois en 2011. La compensation des risques figure actuellement dans les dispositions transitoires de la modification du 21 décembre 2007, et le présent projet prévoit de la faire entrer dans la LAMal ellemême.

Dans le système actuel, la compensation des risques est le principal instrument de lutte contre la désolidarisation entre assureurs-maladie. Elle crée une compensation entre les assureurs dont l’effectif d’assurés présente un risque de maladie moindre et ceux dont l’effectif d’assurés présente un risque plus élevé. Elle vise une compensation financière des différences de structure entre les effectifs, lesquelles aboutissent à des différences dans les frais de maladie et donc aussi dans les primes. De plus, la compensation des risques devrait réduire, voire éliminer, l’incitation pour les assureurs à tirer avantage de la situation en sélectionnant les risques. Elle pourra empêcher cette sélection des risques de façon d’autant plus efficace que les facteurs de compensation utilisés permettront de prévoir avec précision les coûts individuels des assurés. La compensation des risques aujourd’hui en vigueur prend en compte les facteurs de l’âge et du sexe, ainsi que, depuis le 1^er janvier 2012, du risque de maladie élevé représenté par un séjour d’au moins trois jours dans un hôpital ou un EMS durant l’année précédant la compensation. Mais il existe encore d’autres risques de maladie dont les critères mentionnés ne rendent pas compte.

9.1.4.2 Définition plus précise de la compensation des risques

Depuis un certain temps déjà, des efforts sont entrepris par le Parlement en vue d’améliorer la compensation des risques par des indicateurs appropriés rendant compte d’un risque de maladie élevé des assurés. Une telle amélioration devait déjà être introduite dans le cadre du projet «managed care» (04.062), lequel a cependant été rejeté en votation populaire le 17 juin 2012, ce qui a signifié du même coup le rejet de la base légale pour le perfectionnement de la compensation des risques. Les initiatives parlementaires 11.473 du groupe socialiste et 12.446 du groupe libéralradical demandent aussi une définition plus précise de la compensation des risques. Concrètement, celle-ci doit être complétée par des critères appropriés, reflétant la morbidité des assurés.

La compensation des risques pourrait être améliorée par l’intégration d’indicateurs rendant compte du risque de maladie élevé qui viendraient s’ajouter au séjour en hôpital ou en EMS. Ces indicateurs seront définis au niveau de l’ordonnance. Par exemple, les maladies chroniques sont souvent traitées à l’aide de médicaments spécifiques. Des données pharmaceutiques ou les coûts de médicaments pourraient ainsi servir d’indicateurs de maladies chroniques et devraient donc être inclus dans la compensation des risques. Avec le critère de l’hospitalisation au cours de l’année précédant la compensation, les groupes de coûts de médicaments permettraient de couvrir aussi bien le domaine ambulatoire que le domaine hospitalier.

L’amélioration de la compensation des risques et la réassurance pour les très hauts coûts sont étroitement liées entre elles. L’interaction optimale entre ces deux éléments permettra de contrer le plus efficacement la sélection des risques, sans pour autant empêcher la concurrence entre assureurs de fonctionner. Cela correspond aux principes de base de l’assurance-maladie sociale en Suisse, qui garantit la solidarité entre malades et bien-portants ainsi que des soins efficients et de qualité pour tous.