Projet

Annexe 3 (Art. 11a, al. 3, et 27, al. 5)

Résultat de l’examen médical d’évaluation de l’aptitude à la conduite

(Exemplaire pour l’autorité cantonale)

Confédération suisse

Loi fédérale du 19 décembre 1958 sur la circulation routière

Nom : ...................................................................................................................... Prénom : .................................................................................................................. Date de naissance : ................................................................................................... NPA/Lieu : .................................................................................................................Adresse :.......................................................

1 Constatations

1.1 Acuité visuelle :

à droite : non corrigée : corrigée :

à gauche : non corrigée : corrigée :

1.2 Champ visuel :

répond aux exigences de l’annexe 1 de est réduit

l’ordonnance du 27 octobre 1976 réglant

l’admission à la circulation routière

1.3 Le candidat ne souffre actuellement d’aucun(e) maladie ou état

significatifs du point de vue de la médecine du trafic (par ex.

consommation abusive d’alcool, de stupéfiants, de médicaments ou dépendance à ces substances, maladie oculaire progressive, épilepsie, autres maladies neurologiques, diabète, troubles de la conscience,

maladies psychiques, syncopes, somnolence, évolution démentielle).

Le candidat souffre des maladies ou états relevant de la médecine du trafic suivant(e)s : ................................................................................... (annexes : diagnostic, à la rigueur rapport succinct, formulaire d’examen médical ou rapports médicaux pertinents)

1.4 Le candidat présente des signes non oui (lesquels)

de déficience cognitive :