Projet ONI

Modèle 1, pages 2 et 3

Certificat n°

Valide pour

Voies navigables^*)Eaux côtières^*) Bateau de plaisance à moteur/à voile^*) ne dépassant pas

Signature du titulaire: longueur, poids en lourd, longueur, poids en lourd,

puissance^*) puissance^*)

(N’est valide que s’il est signé par le titulaire)

Nom:

Pays et date de naissance: Date de délivrance

Nationalité: Date d’expiration

Adresse:

Délivré par:

agréé par:

*) Biffer la mention inutile