Rapport explicatif

la qualité et l’économicité des prestations fournies à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

Chaque assureur-maladie, s’il est tenu à prestation, a déjà le droit et l’obligation de vérifier, pour chaque fournisseur de prestations, si celui-ci remplit les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58) ou dans un contrat. S’il ne les respecte pas, le tribunal arbitral cantonal (art. 89, LAMal) peut être saisi pour prononcer la sanction appropriée. Ces sanctions vont de l’avertissement à l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l’AOS, en cas de récidive (art. 59, al. 1, LAMal), en passant par l’amende et la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée. Avec le présent projet, les assureurs devront aussi vérifier que les fournisseurs de prestations respectent les charges fixées par le Conseil fédéral pour pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Le non-respect, total ou partiel, des charges prévues à l’art. 36, al. 4, LAMal vient s’ajouter à la liste des manquements pouvant entraîner les sanctions mentionnées (art. 59, al. 3, let. g, LAMal).

Le Conseil fédéral devra fixer les conditions relatives à l’admission et les charges liées à la pratique à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)¹³.

1.2.3 Troisième niveau d’intervention : limitation de l’admission

Alors qu’avec l’ancienne limitation des admissions, c’est le Conseil fédéral qui fixait des nombres maximaux de médecins admis par spécialité médicale, la révision doit permettre aux cantons de réguler eux-mêmes l’approvisionnement selon leurs besoins. Ils disposeront d’un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation pour fixer des plafonds s’ils entendent limiter le nombre de médecins admis à pratiquer à la charge de la LAMal. Ces plafonds s’appliqueront à l’ensemble des médecins actifs dans le secteur ambulatoire du canton, qu’ils pratiquent en tant qu’indépendant ou employé ou dans une institution de soins ambulatoires qui emploie des médecins, y compris dans le domaine ambulatoire des hôpitaux, ce qui n’était pas le cas avec l’ancienne limitation de l’admission. De cette manière, une importante distorsion du marché est supprimée, puisque tous les fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire seront traités sur un pied d’égalité.

Avec l’augmentation du nombre de personnes qui travaillent à temps partiel, il est devenu nécessaire que les cantons tiennent compte du taux d’occupation des fournisseurs de prestations. Ils pourront s’appuyer à cet effet sur les données des fournisseurs de prestations et des assureurs, qu’ils pourront consulter sous une forme ou sous une autre (par ex. consultation écrite, groupe de travail ou commission). Ils devront également se coordonner avec les autres cantons afin de tenir compte de la mobilité des patients, qui de plus en plus vont chez un médecin près de leur lieu de travail, de formation ou de loisirs. Les cantons pourront décider que la coordination aura lieu par exemple de manière centralisée au niveau suisse, par la mise en place d’un organe de décision sur le modèle de la médecine hautement spécialisée, ou de manière bi- ou multilatérale sur le plan régional.

13 RS 832.102